Hastanenin büyüklüğüne ve özelliğine göre o hastanede oluşturulacak arşivdeki bölümlerin sayısı da ona göre değişir. Her hastanede..

Bilgi birikiminin çok hızlı onaylandığı tıp alanında, bir yandan da hastanelerde hastalara ait bilgilerin depolanması ve gerektiğinde kolay ulaşılabilir ve kullanılabilir olmasının önemi tartışılmaz bir olgudur.

Hastane arşivi, bir hastanenin faaliyetleri sonucunda oluşan ve belirli bir amaç için saklanan belgeler topluluğudur. Bu belgeler topluluğu bir düzen ve sıra içerisinde bulundurulmaktadır. Aranan belgeye erişim sağlamak en önemli amaç olarak ortaya çıkmaktadır. Nasıl bir sıra ve düzen olursa belgelere erişim daha hızlı ve doğru olabilir? Bu soruya cevap olarak tıbbi arşivleme ile diyebiliriz.

Kurum ve kuruluşlarda; iş akışını sağlamak amacıyla yapılan haberleşmenin yöntemi, geleneksel olarak yazışma yoluyladır. Yapılan işlerin öncesini öğrenmek ve çeşitli hizmetlerin nasıl başladığını ve hangi aşamalardan geçtiğini yazışmalardan öğrenmek mümkündür. Aynı zamanda bu yazışmalar güvenilir kaynaklar olduğundan çeşitli bakımlardan kanıt olarak da kullanılma özelliğine sahiptir.

Söz konusu yazışmaların belli bir zaman sonra nicelik açısından çoğalması, bu yazışma kayıtlarının bir dosyalama sistemi ve ilkelerine dayanarak düzenlenmesini gerektirmiştir.

Bu modül ile hasta dosyalarının gizlilik ve adli yönden önemine dikkat ederek arşiv hareketlerini izleyebileceksiniz. Ayrıca kurumun ihtiyaç duyduğu araştırmalar için arşivden veri toplayabilecek ve düzenleyebileceksiniz.

1. HASTA DOSYALARI ARŞİVİ

Hastane arşivinin tanımını genel arşiv tanımlarından soyutlayarak yapmak olanaksızdır. Biz de burada genel arşiv tanımlamalarından yola çıkarak bir tanım oluşturmaya çalışacağız. Bu durumda “hastane arşivi”ni şöyle tanımlamak mümkündür:

Yataklı tedavi kurumlarına tedavi edilmek için gelen yaralı ya da hastaların; görmüş oldukları işlemler sonucunda oluşan ve hastaların daha sonraki olası başvurularında, bilimsel araştırmalarda, istatistiki değerlendirmelerde, adli davalarda, vb. konularda kullanılmak gibi amaçlarla belirli sınıflama sistemlerine bağlı kalınarak bir sıra ve düzen içerisinde saklanan dokümantasyona; söz konusu dokümantasyona bakan birime, bu dokümantasyonu barındıran yerlere “hastane arşivi” denir.

1.1. Bölüm ve Fonksiyonları

Arşivciliğin gelişmiş olduğu bütün ülkelerde, üretilen her yeni belgenin belirli bir zaman sonra arşiv malzemesi durumuna gelme olasılığı göz önüne alınarak, belge ve dosyalama işlemlerine büyük önem verildiğini görmekteyiz.

Arşiv oluşturacak hastanede şunlara dikkat etmek gerekmektedir:

· Hastanenin iş hacmi

· Hizmetin özelliği

· Personelin niteliği

· Çalışma koşulları

· Yerleşim planı

· Hizmetlerden beklenen hız

· Hastanenin büyüklüğü vb.

Hastanenin büyüklüğüne ve özelliğine göre o hastanede oluşturulacak arşivdeki bölümlerin sayısı da ona göre değişir. Her hastanede gereksinime göre farklı bölümlerden veya farklı görevleri üstlenen birleştirilmiş bölümlerden ya da farklı sayıda bölümlerden oluşabilir. Özellikle yatak sayıları fazla olan yataklı tedavi kurumları ile araştırma ve eğitim hastanelerinde, arşivlerin daha kaliteli hizmet verebilmeleri, hizmet verimliliğini artırabilmeleri için bünyesinde aşağıdaki bölümleri barındırması gerekmektedir:

· Hasta indeksleri

· Kodlama bölümü

· Dosyalama bölümü

· Eksik Dosyalar bölümü

· Tıbbi Sekreterler bölümü

· Haberleşme bölümü

1.1.1. Hasta İndeksleri

İndeksler, bilgi yığınları içinden asıl aranılan bilgilere erişimi sağlayan araçlardır. Hastanenin büyüklüğüne, iş yoğunluğuna ya da türüne göre genellikle aşağıdaki indeksler kullanılır. Gereksinime göre bunun dışında da indeksler oluşturulabilir. Bilgisayarlı otomasyona geçmiş arşiv sistemlerinde söz konusu indekslemeyi yapmak çok kolaylaşmıştır. Ama teorisini öğrenmek asla gereksiz duruma gelmemiştir.

Geleneksel olarak en çok kullanılan indeksler şunlardır:

· Hasta ismi indeksi

· Teşhis indeksi

· Hastalık ve ameliyat indeksi

· Ölüm indeksi

· Servis adı indeksi

· Doktor indeksi vb.

Çoğunlukla ilk üç sıradaki indeksler oluşturulmakta ve kullanılmaktadır. Hastaların hastaneye tekrar gelişlerinde hastaya ait dosyanın hızlı bulunmasını sağlamaya yönelik oluşturulan indekstir.

Bu indekste temel bilgi, hastanın soyadı ve adıdır. Ad-Soyad benzerliklerinin fazlaca olmasından dolayı bu bilgilere ek olarak; baba adı, anne adı, doğum yeri, doğum tarihi, mesleği vb. bilgiler yazılabilir. Yukarıda belirtilen bilgileri içeren kartlar alfabetik (hasta soyadına göre) sırayla, karteks çekmecelerine yerleştirilir. Aynı soyad çokluğunda çeşitli kavalyeler kullanılarak erişim hızlandırılabilir.

Merkezi tıbbi arşivlerin getirdiği önemli bir özellik “her hastanın tek bir dosyası olması” ilkesidir. Bu ilkeden hareketle bu tek olan dosyaya erişimi sağlayacak ilk adımlar bu bölümde gerçekleştirilir. Hastaneye kabul edilen hasta ya da yaralılar için oluşturulan dosya ile birlikte açılan hasta indeks kartlarının (geleneksel arşivcilikte) alfabetik düzen içerisinde düzenleyerek dosyalara erişimi kolaylaştırma araçlarından birinin oluşumu çalışmalarını bir sistem içerisinde bu bölüm yürütür.

Arşiv otomasyonlu sistemlerde bu bölüm bir bilgi-işlem bölümü şeklinde çalışmaktadır. Unutulmamalıdır ki otomasyon sistemlerinin geleneksel yöntemler bilinmeden oluşturulması ve çalıştırılması olanaksızdır. Bilinmeyen numaraların bulunması da yine bu bölüm tarafından yapılmaktadır.

Geleneksel bir hasta indeksi kartı aşağıdaki gibidir:

1.1.2. Kodlama Bölümü

Hastalık ve ameliyatlara ait tanı, tedavi yöntem ve tekniklerinin belirli sistemlere göre sınıflandırılması, tıbbi araştırmaların yapılmasına imkân sağlayan önemli bir çalışmadır. Bu nedenle kullanılacak sistemin tespit edilmesi ve bu işte çalışacak personelin yetiştirilmesi, yapılacak tıbbi araştırmaların sağlıklı olması bakımından çok önemlidir. Hastalık ve ameliyatların sınıflandırılması ve bunlara ait indekslerin hazırlanması için arşiv yöneticisi ve arşiv komitesi üyeleri sağlık kurumunun ihtiyaçlarına göre uygun bir sistem seçerler. Kodlama bölümü, bu sisteme uygun hastalık ve ameliyat kodlamalarını yapar. Günümüzde çoğu hastane “Uluslararası Hastalık Sınıflandırma Sistemini” kullanmaktadır.

1.1.3 Dosyalama Bölümü

Bu bölümde çalışanlar, dökümanların arşiv içerisinde belirli sistemlere göre arşiv raflarında sıralanmasını ve dosyaların servislere götürülüp tekrar geri getirilmesini sağlar. Dosyaların zaman kaybını azaltarak bulunmasını sağlamak ve yanlış yerlere kaldırılmasını önlemek açısından renkli dosyalama sistemi tercih edilmelidir. Renkli dosyalama sisteminde dosyalarda yer alan dosya numaraları renklerle kodlandırılmıştır. Bir başka deyişle her rakamın bir renk karşılığı vardır.

Örnek olarak rakamları renklerle şu şekilde kodlandırmak mümkündür:

0-Kırmızı

1-Gri

2-Mavi

3-Turuncu

4-Mor

5-Siyah

6-Sarı

7-Kahverengi

8-Pembe

9-Yeşil

Dosyanın sol kenarında dikey ve uzun olarak bulunan renkli kısım yüz binleri, alt kısımda bulunan üç renk ise sağdan sola doğru on binleri, binleri ve yüzleri ifade etmektedir. Ayrıca dosya numaraları yüz binleri geçip milyonlara geldiğinde, altta bulunan üç rengin sağ baş tarafına daha ufak olan ilgili milyon rengi konmalıdır. Dosyalar yıpranmayan, uzun ömürlü kartonlardan yapılmalı ve ölçüleri standart olmalıdır.

1.1.4. Eksik Dosyalar Bölümü

Başlığın adından anlaşılacağı üzere arşive gelen hasta dosyalarının tamlığını kontrol ederek eksikliklerin giderilmesi işlemlerini yürütür. Gelen hasta dosyaları ayrı ayrı incelenerek, bunların nicelik yönünden analizlerinin yapılması, hasta ve yaralılara hastanede yapılan bütün işlemlere ait belgelerin saptanması ve eksikliği durumunda bunların sağlanması, çıkış özetlerinin hazırlanması bu bölümün en önemli görevlerindendir.

Hasta dosyalarının kontrollerinin kolay olması amacıyla dosya içerisinde bulunan belgelerin bir sıra takip ettirilmesine özen gösterilir. Bu belge sırası aşağıdaki gibidir:

· Hastane giriş kâğıdı

· Tıbbi gözlem ve muayene kâğıdı

· Derece kâğıdı

· Hasta tabelası

· Röntgen istek kâğıdı

· Laboratuar istek kâğıdı ve diğer tetkik raporları

· Ameliyat kâğıdı

· Hastanın muayene istek formu

· Çıkış özeti

Bu işlemler yapıldıktan sonra hastalık kodlama kartı doldurulur, arşiv dosya zarfına  konur, zarf üzerine yazılmış olan teşhis ve istatistik kod numarasının doğru yazılıp yazılmadığı kontrol edilir, yazılmamışsa yazılarak dosyalama bölümüne gönderilir.

1.1.5. Tıbbi Sekreterler Bölümü

Tıbbi sekreterler hastanelerde iki yerde görev yaparak, arşivin dışında çalışmak şeklinde arşivin bir işlevini yerine getirir. Elle yazılmış çıkış özeti, ameliyat notu ve sağlık raporu gibi hasta ile ilgili çeşitli belgelerin özel formlar üzerine daktilo veya bilgisayarla yazılması tıbbi sekreterlik bölümünün görevidir. Poliklinik ve kliniklerde görev yapan tıbbi sekreterlerin arşiv açısından en önemli görevi, hasta dosyalarının olabildiğince merkezi arşive tam gelmesini sağlamaktır. Bu bölümlerde çalışacak sekreterlerin, tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik eğitimi almış olan elemanlardan seçilmesi sağlık kurumları açısından önem taşıyan bir konudur.

1.1.1. Haberleşme Bölümü

Sağlık hizmetlerine başvuran kişilere ait dokümanlar, diğer sağlık kurumları, aile doktorları, sigorta şirketleri ve savcılıklar tarafından sık sık başvurulan kaynaklardır.

Savcılık kararı dışında, tıbbi dokümanların sağlık kurumu dışına çıkartılmaması ilkesidikkatle uygulanması gereken bir konudur. Bu durumda tedavilerini başka sağlıkkurumlarında devam ettiren hastalara ait gerekli bilgilerin, hasta dosyaları arşivinde kurulacak haberleşme bölümü tarafından ilgili kişilere ulaştırılması gerekir. Aynı şekilde hazırlanacak yönergeler ve ilgili hastaların onayı doğrultusunda bazı bilgilerin sağlık kurumu dışına gönderilmesi söz konusu olabilir. Bu durumlarda haberleşme bölümü, sağlık kurumunun diğer sağlık kurumları, aile doktorları, sigorta şirketleri ve savcılıklarla haberleşmesini sağlarlar.

1.2. Arşivin Mimari Yapı ve Özellikleri

Hasta dosyaları arşivinin yeri, sağlık kurumlarının kurulması ile ilgili çalışmalara başlanıldığı sırada tespit edilmeli ve gerekli planlamalar yapılmalıdır. Bu aşamada sağlık kurumu yöneticileri, arşiv komitesi üyeleri ve mimarlar, hasta dosyaları arşivinin yerini tespit etmeli ve fonksiyonlarını tartışmalıdır. İleride birçok problemin olmaması ve daha fonksiyonel bir çalışmaya yön vermek için bu türlü planlamaların sağladığı faydalar çoktur. Arşivin bölümlenmesinde, ayrılacak yerlerin hesaplanmasında, kullanılacak malzeme ve aletlerin yerleştirilmesinde mimarlarla etkin bir iş birliği gerçekleştirilmelidir. Hasta dosyaları arşivinin yeri, arşivin daha fonksiyonel olarak çalışması açısından önemlidir. Bu nedenle arşivin yeri hastane içinde ve merkezi bir konumda düzenlenmelidir. Gelecekteki gelişmeler dikkate alınarak, mümkün olduğu kadar büyük bir alan ayrılmalıdır.

Her şeyden önce arşivin havalandırma, aydınlatma ve ısıtmasına gereken önem verilmelidir. Çalışanlara rahat ve verimliliklerini artıracak bir ortam hazırlanmalıdır.

Yangın, hırsızlık, su baskını, toz, rutubet ve her türlü haşaratın zararlarına karşı gerekli önlemler öncelikli olarak alınmalıdır.

Tıbbi arşivin en verimli ve kalite hizmet üretmeye yatkın örgütlenme şekli merkezsel örgütlenme modelidir.

Bu sistem; dosyalarının tek bir yerde, tek bir düzen altında toplanması esasına dayanmaktadır.

Böyle bir sistemde hizmet hedefi kurumun tamamını kapsayacaktır. Bütün poliklinik,klinik, hasta kabul, istatistik, araştırma, ve diğerleri arşiv kullanıcılarından gelen bilgi, belge ya da dosya isteklerinin tek bir merkezden karşılanması ve bu bilgi, belge veya dosyaların belirli bir dosya sistemine göre düzenlenmesini, korunmasını ve sınıflandırılmasını merkezi tıbbi arşiv yapmakla yükümlüdür.

Merkezi arşiv örgütlenme şekli, temel olarak hizmet kalitesinin yükselmesini sağlar. Bazı yararları ise şöyledir:

· Dosyalamada tek sistemin kullanılabilmesine olanak verir.

· Hasta dosyalarının daha iyi bir şekilde kontrolünün yapılmasına olanak sağlar.

· Verilen hizmette ve dosyalamada bir sorumluluk sağlar.

· Her türlü istatistiki ve bilimsel araştırmalara çok uygun bir ortam hazırlaması, merkezi arşivin yararlarından sayılabilir.

· Nitelikli personel istihdamın sağlanması.

· Her hastanın tek dosyasının olması koşulunun denetimini yapma olanağını sağlaması.

· Otomasyona daha kolay ve daha az maliyetle geçirilme olanağını sağlaması.

Belge yönetiminin tek yerden organize edilmesinin faydaları yanında sakıncaları oldukça azdır denilebilir. Belki de en önemli sakınca ya da zorluk olarak karşımıza çıkan şey, burada çalışacak nitelikli personele gereksinim olmasıdır. Merkezi arşivde çalışacak personelin özel olarak yetiştirilmesinin gerekliliği bir sakınca olarak görülse de günümüzde bu konuda eğitim-öğretim veren bölümlerden mezun kişilerin istihdamının sağlanması sonucunda bu sorunun da ortadan kaldırılması olanaklıdır.

Merkezi arşiv, hastaneye gelen hasta ve yaralıların dosyalarının kolayca alınabileceği hasta kabul yerine yakın olmalıdır. Doktorların normalde toplandıkları ya da sık sık uğradıkları kütüphane, yemekhane, dinlenme vb. yerlere yakın veya ana koridor üzerinde bulunmalıdır. Belge, bilgi ve dosya iletiminin hızlı olabilmesi açısından bu durumun göz önünde bulundurulmasında yarar vardır. Merkezi arşivin yeri seçilirken, belgelerin bozulmadan saklanabileceği, korunabileceği yerler tercih edilmelidir. Arşivlemede belgelerin, küften, nemden, aşırı kuru havadan, direkt güneş ışığından, hava kirliliğinden, yangın, sel ve kaybolma tehlikesinden korunması gerektiği unutulmamalıdır.

Merkezi arşivin kaliteli hizmet üretebilmesi için belirli kademelerin belirli sorumlulukları üstlenmesi gerekmektedir. Şüphesiz en büyük sorumluluk arşiv görevlilerinindir. Bu sorumlulukları şöyle sıralayabiliriz:

· Dosyalama işlemlerini, arşivleme teknik ve yöntemlerine uygun bir şekilde yürütmek.

· Tıbbi dokümantasyon merkeziyle iş birliği içinde çalışmak.

· İstatistiksel sonuç alma sistemlerini oluşturmak.

· İndekslerin oluşumunu sağlamak.

· Dosyaların emniyetle korunmasını ve saklanmasını sağlamak.

· Hasta bilgilerinin gizliliği ilkesine kesinlikle uymak.

· Arşiv içerisinde düzenliliği sağlamak.

Bu sorumluluklara, arşivlerin yapısı ve büyüklüğü durumuna göre başkalarını da eklemek olanaklıdır.

Merkezi arşive gelen belgelerde mutlaka bir doktor sorumluluğu vardır. Doktorlarınbu belgelerdeki sorumluluğu mutlaka yönetmeliklerle belirlenmelidir. Hasta dosyalarında, doktorların kullanmış oldukları dil; açık, iyi tanımlanmış ve yanlış anlamalara neden olmayacak şekilde olmalıdır. Hatta bazı standartlaştırılmış kısaltma ya da kodlar kullanılarak bu işlemler kolaylaştırılmış ve hızlandırılmış olması söz konusu olabilir.

Merkezi arşivin yerinin saptanması ve arşivin iş kapasitesine göre personel sayısını belirlemek hastane idaresinin sorumluluğundadır. Hastane idaresi arşivin çeşitli tüketim, makine, donanım vb. ihtiyaçlarını karşılama sorumluluğunu da üstlenmiştir.

Merkezi arşivde işlerin düzenli olarak yürütülmesi ve bazı yanlışlıkların saptanması,gerekli yerlere çeşitli önerilerde bulunmak üzere cerrahi, dahili ve laboratuvar gruplarından birer temsilcinin bulunduğu arşiv komitesi, zaman zaman arşivde toplanarak arşivin daha düzenli çalışması konusunda kararlar alır. Özellikle tedaviler sırasındaki teşhislerdeki çelişmeleri de gerekli yerlere bildirerek düzeltilmesi konusunda önlemlerin alınmasına yardımcı olurlar.

Hasta dosyalarının, hasta, doktor ve hastane idaresine en yüksek kalitede hizmet üretmeye uygun bir şekilde düzenlenmesi gerekmektedir. Bir arşivin modern anlamda gelişmesi gerekmektedir. Bir arşivin modern anlamda gelişmesinde ve hizmet kalitesinin yükseltilmesinde iki temel konu çok önemlidir:

· Arşivin bir şekilde sorumluluğunu taşıyan kademeler (arşiv görevlileri, doktorlar, hastane idaresi) tarafından arşivin önemi anlaşılmış ve bir tıbbi arşiv politikasının kafalarda olgunlaştırılmış olması gerekmektedir.

· Hasta ve yaralıların tedavisinde sorumluluk alan tüm personelin, en iyi tıbbibakımı yapma isteğine sahip olması gerekir.

1.3.2. Dağınık Örgütlenme

Her poliklinik ve klinikler, kendi kayıtlarını kendi bünyesi içerisinde toplar ve kendi sistemiyle hizmetlerini yürütmeye çalışır. Birimlerde oluşan küçük çaplı arşivler arasında çoğu zaman bir bağ yoktur. Hasta hangi serviste tedavi olmuş ya da yatmış ise kayıtları da o servistedir. Hastaneye tekrar gelişinde eğer önceki geldiği servise yatarsa, servisteki kayıtları işleme girer. Başka klinik ya da poliklinikte oluşmuş kayıtlar yeni birimde oluşan kayıtlarla birleşmediğinden hasta bilgilerini topluca bir arada görme olanağını ortadan kaldıran bir sistemdir. Yani bu yöntem bir hastanın, bir hastane içinde görmüş olduğu bütün işlemlerin sonucunda oluşan belgelerin aynı yerde ve aynı zamanda bir yerde bulunmaması nedeniyle dinamik yapıya bürünemez.

Bir hastanenin fiziksel koşulları, merkezi arşivin kurulmasına olanak vermediği durumda bu sistem zorunlu olarak kullanılır.

Günümüzde bilgisayar ve ağ teknolojisinin hızlı gelişimi sayesinde, dağınık örgütlenme yapısında olan arşivlerde kendi içinde haberleşme olanakları bulunmaktadır.

1.3.3. Karma Örgütlenme

İki ana yöntemden birisi tercih edilmek suretiyle örgütlenmenin yapısı oluşturulur. Genellikle merkezsel örgütlenme asıl olarak kullanılmaktadır.

Bazı bölümler, hizmetlerinin niteliği gereği hasta dosyalarını kendi bünyesinde toplamak zorunda kalırlar. Fakat hastane arşiv örgütlenme sistemi merkezseldir. Merkezi arşivden ayrı olarak örgütlenmesine rağmen tamamen bağımsız olarak çalışmamaktadır. Her ayrı birim, bölümünde oluşan hasta dosyalarının birer özetini merkezi arşive göndererek hem hasta bilgilerinin gizliliğine uymuş olur, hem de genel bilgi verme işlevini de yerine getirmiş olur.

1.1. Diğer Ünitelerle Fonksiyonel İlişkileri

Hasta dosyaları arşivinin, özellikle merkezi olduğu kurumlarda, diğer ünitelerle yoğun bir ilişkisi vardır. Bu fonksiyonel ilişkilerin yoğunluğu hastanenin hasta yükü ve yatak sayısının büyüklüğüne göre daha da artmaktadır.

Hastanın hastaneye gelişinden taburcu olmasına kadar geçen sürede, kendisini ilgilendiren her türlü teşhis ve tedavi ünitesiyle ve idari ünitelerle yoğun bir ilişkisi bulunmaktadır.

Arşivin fonksiyonel ilişkisi sadece hastane içindeki ünitelerle sınırlı değildir. Diğer hastane, kurum ve adli makamlarla yoğun bir iş ilişkisi vardır. Bu nedenle merkezi bir arşiv sisteminin kurulması, hastanenin gereksiz yazışma yapmasını en aza indirecektir.

Fonksiyonel ilişkilerin gereksiz yoğunluğu, iş akışşemalarının düzensizliğinden ve arşivin hastane içindeki uygun olmayan konumundan ileri gelebilir. Bu nedenle arşivin hastane içindeki konumu, hastanenin ilk kuruluşunda, tüm bölümlerle çok rahatlıkla iletişimi sağlayabilecek şekilde planlanmalıdır. Arşivin hastane içindeki yerinin iyi tespit edilmesi hem arşivin hem de diğer ünitelerin verimli çalışmalarında etkili olacaktır.

1.2. Hasta Dosyaları Arşiv Komitesi

Hasta dosyası; hasta ve yaralıların tedavisi sürecinde oluşan belgelerden meydana gelen, o hasta ya da yaralıya ait belgeler topluluğudur.

Hasta dosyalarında bulunan belgelerin yararlı bilgiler olarak kullanılabilmesi bazı yanlış uygulamaları, yanlış anlamaları, yanılmaları ortadan kaldırmak ve arşivde kolaylık sağlaması açısından aşağıdaki bazı önlemleri önceden almakta yarar vardır. Bu önlemlerin bazıları şunlardır:

· Belgelere yazılan hastalık teşhisi, müdahale ve ameliyat raporları ve diğer arşiv malzemelerini oluşturan belgeler herkesin rahatlıkla okuyabileceği şekilde açık yazılmalıdır. Olanaklı ise bilgisayar ortamında yazılması bu tür sorunu büyük çoğunlukla ortadan kaldıracaktır.

· Tedaviyi yürüten sorumlu doktor varsa yarımcısının adları, imzalı, okunaklı, anlaşılabilir şekilde mutlaka bulundurulmalıdır.

· Gözlem kağıdı, tabela ve diğer kağıtlardaki teşhis aynı olmalıdır.

· Aynı anlama gelen çeşitli terim ve kelimelerin kullanımından kaçınılmalıdır.

· Hasta dosyalarının tam olduğunu bildiren “Görüldü” damgası basılmalı ve sorumlu doktor imzasıyla güvenli hale getirilmelidir.

Dosya; güncel kullanım veya arşivsel düzenleme sırasında bir araya getirilecek gruplanmış belge birimi, bir kuruluşun evraklarının tümü veya bir kısmı için kullanılan genel terimdir.

Dosyalama; yapılan faaliyetler sırasında ortaya çıkan her türlü yazılı, basılı, kayıtlar, banda veya filme alınmış belgelerin; çeşitli şekillerde (cilt, klasör, çekmece, v.b.) belli amaçlara uyularak saklanmasıdır.

Dosyalama sisteminin seçiminde aşağıdaki konuları dikkatle incelemekte yarar vardır.

· Kurumun gördüğü işin özelliği

· Kurumun yapısı ve büyüklüğü

· İş yükü (Dosyalanacak belgenin niceliği)

· Arşiv personelinin sayısı ve niteliği

· Sistemin ekonomikliği (Kuruluş ve işleyiş maliyeti)

· Sistemin hata yapabilirliği hesabının yapılması

· Belge ortamı, boyutu ve şekli

1.2.1. Arşiv Komitesinin Sorumlulukları ve Faaliyetleri

Tıbbi ve idari kademelerle hasta dosyaları arşivi arasındaki ilişkilerin daha olumlu sonuçlar vermesi ve hasta bakımının daha verimli bir biçimde kontrolünün sağlanması,sağlık kurumlarında kurulacak ve belirli yönergelerle çalışacak arşiv komiteleriyle mümkündür. Arşiv komitesi hasta dosyalarının istenilen standartlara uygun olarak tamamlanmasını temin etmek ve bu dosyaları inceleyerek hasta bakımını değerlendirmek ve kalitesini artırmakla yükümlüdür. Komite, sağlık kurumunda kullanılacak formların tespit edilmeleri ve değiştirilmeleriyle ilgili çalışmaları da yürütmektedir.

Komite ayrıca, hasta bakımında yüksek kalite sağlama, uzmanlık eğitim, bilimsel araştırma ve hastaların yasal olarak korunmalarını sağlama gibi faaliyetlerde önemli fonksiyonlara sahiptir.

Komite diğer yandan hastanedeki hasta kayıtlarını da kontrol etmektedir. Komite yapmış olduğu incelemeleri hasta kayıtlarına bakarak gerçekleştirmektedir. Bunun için, her kliniğe ait hasta kayıtlarını en az üç ayda bir gözden geçirmelidir. Bu kontrollerde tıbbi kayıtların tamamlanıp tamamlanmadığına bakılmakta ve hastanede kaldıkları sürece hastaların durumlarını ve gelişmelerini izleyen doktorların kayıtlarını incelemektedir. Ayrıca hastalardan başka, hekim ve hemşirelerle ilgili kayıtları da incelemektedir. Bunun için periyodik olarak hastane içindeki bütün programların tıbbi kayıtlarını toplamakta, topladığı kayıtları inceleyip değerlendirmekte ve yürütme komitesine tıbbi personel için eğitim önerilerinde bulunmaktadır.

Komitenin fonksiyonlarını iyi bir şekilde yerine getirebilmesi; kayıtların sağlıklı, düzenli ve doğru tutulmasına bağlıdır. Hastanedeki tıbbi bakıma ilişkin her problem, bu kayıtlar yardımı ile bulunmaktadır.

Tutulan kayıtların incelenmesi sonucunda, hastanenin ve personelin hangi alanlarda yetersiz olduğu ortaya çıkacaktır. Eğer yetersiz bulunan alanlarda iyileştirme çalışmalarına hız verilirse ve bunların yetersizliği kısa zamanda en aza indirilebilirse, genel olarak hastanenin verdiği bakımın kalitesi de yükselecektir.

1.5.2. Arşiv Komitesinin Üyeleri

Arşiv komitesi, sağlık kurumundaki tıbbi birim başkanları veya temsilcileri ile, hasta dosyaları arşivi yöneticisinin katılmasıyla kurulur. Kurum amiri veya görevlendirdiği kişinin başkanlığında çalışır.

Komitenin sekreterliğini hasta dosyaları arşiv sorumlusu yapmaktadır. Komite en az ayda bir defa toplanmalıdır. Komite hasta dosyaları arşivi ile ilgili çeşitli problemlerin çözümlenmesinde hasta dosyaları arşivi yöneticisine dilek ve tavsiyelerde bulunur. Komitedeki üye sayısı sağlık kurumunun büyüklüğüne göre değişir.

Toplantı süresince tutulan tutanaklar, önerilerle birlikte hastane yönetimine verilmektedir.

1.3. Tıbbi Dokümanların ve Hasta Dosyalarının Hukuki Durumu

Hasta dosyalarının kişiye özel bilgiler taşımaları nedeniyle gizlilik ilkesinin anlatılması, yasal durumun açıklanması ve tıbbi sekreterlik mesleği için öneminin belirtilmesi gerekmektedir.

1.6.1. Mülkiyeti ve Gizliliği

Hasta dosyaları kime; niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğini içeren belgelerdir. Bugünün sağlık kurumlarındaki modern tıbbi ve cerrahi metotların basit bir işlem olmaktan çıkarak oldukça karmaşık bir durum göstermesi, hasta ve yaralılara verilen hizmetin tam ve verimli bir şekilde bütün ayrıntılarıyla belgelenmesi zorunluluğunu ortaya koymuştur. Son yıllarda insanların hekim ve sağlık kurumu hakkındaki görüş ve davranışları oldukça değişmiş ve gereği halinde onları bir dava konusu yapma eğilimleri artmıştır. Bu sebeple, gerek arşiv komitesi ve gerekse hasta dosyaları arşivi yöneticisi bütün hasta dosyalarını dikkatle incelemek ve gereken her türlü hizmetin verildiğini tespit etmekle yükümlüdür. Hasta dosyalarının bakım ve saklanmasından sorumlu olan bütün görevliler gibi, arşiv komitesi üyeleri ve hasta dosyaları arşivi yöneticisinin de, söz konusu dosyalarla ilgili yasal hüküm ve prensipleri bilmesi gerekir.

Tıbbi yönü olan bütün hukuki konular ve hukuki yönü olan bütün tıbbi konular adli tıbbın kapsamı içerisine girer. Bu sebeple hem tıbbi ve hem de hukuki yönleri bulunan olaylara ait hasta dosyaları yalnız hasta bakımı ve ilmi araştırmalar için değil, aynı zamanda adli tıp yönünden de gerçekten önem taşırlar.

XVI. ve XVII. yüzyıllarda tıp ve hukuk alanındaki yakınlaşmalar, bu iki bilim dalı arasında kuvvetli bağların doğmasına ve sonuç olarak bir çok Avrupa üniversitesinde adli tıp kürsülerinin kurulmasına yol açmıştır. Bu yöndeki çalışmalar devam etmiş ve bugün adli tıp, bütün dünyadaki tıp ve hukuk öğreniminin önemli bir parçası haline gelmiştir. Aynı zamanda adli tıp, sağlık kurumları yönetimi ve hasta dosyaları arşivi ile ilgili eğitim ve öğretim kurumlarının da müfredat programları içerisinde yer almıştır. Böylece gerek sağlık kurumlarının ve gerekse hasta dosyaları arşivlerinin yöneticileri henüz eğitim sırasında iken, çalışma hayatlarında karşılaşacakları problemlerin çözüm yollarını öğrenmiş olurlar.

Hasta Dosyalarının Mülkiyeti

Birçok amaçlarla hazırlatılmakta olan hasta dosyaları, özellikle hastaya daha iyi bir hizmet verebilmek için kullanılır. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta hasta dosyalarının hastanın değil, doğrudan doğruya sağlık kurumlarının malı olmasıdır. Böylece hasta dosyaları gereği halinde hekimin ve sağlık kurumlarının diğer amaçlarını da gerçekleştirmek için kullanılır.

Sağlık kurumu bir hastayı kabul ederken, o hastanın bakım ve tedavisi için gerekli hizmetleri yapmak üzere bir yükümlülük altına girmiş olduğunu kabul etmiş sayılır. Böyle bir yükümlülüğün yerine getirilmesi ise, sağlık kurumu personeli tarafından gerçekleştirilen bakım ve tedavinin kronolojik bir kaydının tutulmasını zorunlu kılar. Sağlık kurumunun dokümanlarla ilgili yükümlülüğü, hasta başka bir hekim veya sağlık kurumunda tedavisini sürdürmesi durumunda bile devam eder. Hastanın kendi dosyasını inceleyip inceleyemeyeceği yasal olarak düzenlenmeli, bu mevcut değilse, sağlık kurumu tarafından hazırlanacak bir yönetmelikle tespit edilmelidir. Genellikle hastanın kendi dosyasını görmesinin faydalı olmayabileceği düşünülmektedir. Dosyasını görmek isteyen hasta için hekimin bir için belgesi vermesi istenebilir. Gerektiğinde hekim, hastasına ait olan bilgileri özet halinde muayene veya tedavi edileceği bir başka hekim veya sağlık kurumuna göndermelidir.

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere (Bunlar hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir.

Hekimlerin hasta dosyalarını tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel araştırmalar yapmak amacıyla evlerine veya ofislerine götürmeleri söz konusu gizliliğin bozulmasına sebep olabilir. Araştırma yapmak veya dosyayı tamamlamak gerekçesi bu gizliliğin bozulması ve hasta bakımının aksaması için haklı ve yeterli bir sebep değildir. Yasal zorunluluklar dışında hasta dosyalarının tamamının veya belirli kısmının sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, ilkesi sağlık kurumu yönetimi ve özellikle arşiv yöneticisi tarafından uyulması gereken önemli bir kural olarak benimsenmelidir.

Uygulamada hasta dosyaları; sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgeler olarak kullanılmaktadır.

1.6.2. Mahkemelerde Delil Olarak Kullanılması ve Önemi

Hasta dosyalarının gerçekten önemli birer belge olarak kullanılabilmeleri, bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doğru, dikkatli, yalın bir dille ifade edilmiş olmasına bağlıdır. Aynı şekilde, dosya içerisinde yer alan her form üzerinde, hastanın ve dosyada notu olan bütün görevlilerin kimliklerinin açık ve belirgin olarak yazılması gerekir. Hasta dosyaları aşağıdaki durumlarda mahkemeler tarafından kullanılır:

1.6.2.1. Sigorta Davaları

Gerek sigorta şirketleri tarafından ve gerekse şahıslar tarafından açılan davalarda mahkemeler hasta dosyalarını incelemek ihtiyacını duyar. Eğer bir hasta, bilerek ve hileye başvurarak hastalığının süresini veya hastalığı sırasında ödediği paranın miktarını fazla göstermeyi başarırsa, bu durumu öğrenen sigorta şirketi hasta aleyhine kontratı fesih davası açabilir. O zaman mahkeme, hastalığın süresini ve özelliklerini tespit etmek üzere hasta dosyasını hastaneden ister. Ayrıca şahıslar tek tek mahkemeye baş vurarak kaza, hastalık ve yaralanmalar sonucunda almak durumunda olacakları sakatlık tazminatını veya tedavi ile ilgili masrafları vermek istemeyen kendi sigorta şirketleri aleyhine dava açabilir.

1.6.2.2. İşçilerin Tazminat Davaları

Eğer herhangi bir işçinin sağlığı, görevi başında veya görevi ile ilgili olan bir sebeple zarar görmüşse, uğradığı zarar veya sakatlık için bir tazminat almaya hak kazanır. Bu tazminatın ölçüsü, karşılaşılan zarara ve işçinin iş ve gücünden kalma süresinin uzunluğuna bağlıdır.

1.6.2.3. Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları

Kişisel zarar davalarında davacı; uğradığı zararın bir başkasının kabahat veya ihmalinden doğduğunu iddia eder ve meydana gelen zararın ödenmesini ister. Hasta dosyası; davacının zararını, aldığı yaraların derecesini, yapılan tedaviyi ve tedavinin süresini tespit etmekte kullanılır.

1.6.2.4. Yanlış Tedavi Davaları

Böyle bir davada davacı; hekimden, hemşireden veya doğrudan doğruya sağlık kurumundan tedavide ihmal ve yanlışlık gerekçesi ile davacı olur. Hasta dosyaları burada herhangi bir ihmal olup olmadığı ve yapılan tedavinin doğruluk ve yeterliliği konusunda karar vermekte kullanılır.

1.6.2.5. Vasiyetname ve Vekâlet Davaları

Herhangi bir şahsın bir sağlık kurumunda tedavi edilmesi sırasında vasiyet etmesi veya vekalet vermesi durumunda, ilgili olan diğer kişilerin itirazı olduğunda, hastanın akli dengesinin yerinde olup olmadığının tespiti için hasta dosyaları kullanılır. Verilen vekaletin veya vasiyetin hukuken geçerli olabilmesi için kişinin bu sırada akli dengesinin yerinde olması gerekir. Taraflar vasiyet eden veya vekâlet veren kişinin akli durumunu gerekçe göstererek yapılan işlemin hukuken iptali için dava açabilir. Böyle bir durumda başvurulabilecek hukuksal tek kaynak hasta dosyalarıdır.

1.6.2.6. Diğer Adli Vak’alar

Hasta dosyaları yukarıda sayılanlardan başka, aşağıda gösterilen adli olaylarda ve benzerlerinde de birer belge olarak kullanılırlar:

· Herhangi bir olayda meydana gelen ölümün nedenini tespit etmek için,

· Çeşitli tecavüz vakalarında tecavüzün ve zararının derecesini tespit etmek için,

· Irza tecavüz davalarında davacının sağlık kurumuna gelişindeki durumunu ve verdiği bilgileri tespit etmek için,

· Çeşitli davalarda, davalıların akli durumlarının tespit edilmesi için kullanır.

UYGULAMA FAALİYETLERİ

İşlem Basamakları

Öneriler

· İş ortamın düzenli ve temiz hale getirerek çalışma disiplininize etki edecek şekilde işe odaklanmanızı arttırınız.

· Büro araç ve gereçlerinizi eksiksiz hale getirerek performansınızı artırınız.

· Hazırlayacağınız işe uygun verileri toplayın

· Gelen bütün bilgi ve belgeleri tarih gereksiz verileri toplayarak zaman kaybına sırasına göre kayıt ediniz. neden olmayınız.

· Verileri toplamadan önce bir ön araştırma yapınız.

· Gelen bütün bilgi ve belgeleri dosyalama kriterlerine uygun olarak dosyalayınız.

· Verileri iletmeden önce doğruluğunu kontrol

· Mahkemelerde kullanılmasını göze ediniz. alıp ona göre düzenleme yapınız.

· Verileri bilgisayar ortamında hazırlayınız

· .Hasta dosyalarının gizliliğine ve

· Verileri açık, anlaşılır ve sade bir dille iletiniz. mülkiyetine önem veriniz.

· Yasal düzenlemelere dikkat ediniz.

· Arşiv komitesi kurunuz.

· Gerekli arşiv komitesi üyelerini seçiniz.

· Hasta dosyalarının mahkemelerde delil olarak kullanılabileceğini göz önünde bulundurunuz.